Inscripción de Pacientes

A Datos del programa

1. País de residencia *

2. Provincia o región *

3. ¿Cómo se enteró del programa? *

B Datos del médico y medicamentos asociados

4. Especialidad de su médico

5. Nombre de su médico * Si su médico no está disponible, seleccione la opción “Otro” y coloque el nombre.

6. Medicamento(s) recetados *

7. ¿Es la primera vez que le receta este medicamento? *

Sí No

Información utilizada únicamente para validar la inscripción al programa.

#	Nombre de su médico	Medicamento	¿Recetado(a) por primera vez?	Acciones
Aún no ha agregado medicamentos

C Datos del paciente

D Datos del cuidador(a)

20. Tipo de Identificación *

21. Identificación *

22. Confirmar Identificación *

23. Nombre *

24. Primer Apellido *

25. Segundo Apellido

26. Sexo *

Masculino Femenino

27. Fecha de Nacimiento *

28. Método de contacto (Seleccione al menos dos) *

Email Teléfono Celular

29. Parentesco: *

30. Autorizo ser contactado(a) *

Sí No

E Para uso exclusivo de dependientes o regentes

Si es usted un Dependiente/Regente anote su ID de inscripción:

Acepto el Reglamento del Programa MegaCare y los Términos y Condiciones del programa de Pacientes: *

Formulario de Inscripción de Paciente